Exploración física: Se registran todas las observaciones y mediciones relacionadas con el cuerpo
del paciente, como peso,
estatura, presión.
Es particularmente útil
porque gracias a la
acumulación de datos se puede
hacer un seguimiento adecuado de los pacientes.
Resultados de laboratorio y gabinete: Cualquier análisis clínico debe icorporarse al expediente clínico, independientemente de los resultados. A estos se agregaran las notas de interpretación de quienes analizarón dichos estudios.
Resumen: En muchos casos, al principio del expediente clínico se incluye un resumen actualizado del paciente, en el que se da información más relevante sobre las condiciones actuales del mismo, esto se utiliza cuando el expediente clínico es muy extenso y se hace con el fin de facilitar la revisión de la información.
El expediente clínico se compone:
Historial clínico: Incluye todo sobre los antecedentes personales relacionados o no con enfermedades, por ejemplo las enfermedades que ha padecido, el tipo de dieta que sigue, las vacunas que se le han aplicado, tipo de sangre, alergias, cirugías previas, entre otros datos. se anotan también los antecedentes familiares que pudieran tener relación con la herencia de enfermedades o con factores de riesgo.
El doctor Tomas G. Perrín, médico español que vivió y enseño medicina en México, elaboró en forma de verso un brillante historial clínico de una paciente, en el que incluyó prácticamente toda la información necesaria para establecer el diagnostico y el tratamiento, además de unas reflexiones sobre el caso.
su obra se llama Clínica de cirugía escrita en 1903 escrita a sus 20 años.
Historia clínica
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