Cuando acudimos a los servicios de salud ya sea por atención, odontología, psicológica o cualquier otra de esa índole, la persona que nos atiende cuenta con un documento que contiene un gran parte de información referente a nosotros. En este artículo analizaremos algunos de los componentes de una historia clínica.
Dr. Mauricio Rodríguez Álvarez ° Médico cirujano, candidato a doctor en ciencias Bioquímicas/ Facultad de Medicina de la UNAM
La historia clínica recaba los antecedentes de una persona; en ella se incluyen los antecedentes familiares, todos lo relacionado con las enfermedades que se ha padecido, las vacunas y los "chequeo" que se hayan realizado.El historial clínico forma parte de un conjunto de documentos llama "Expediente clínico" el cual contiene todos los registros, escritos y gráficos relacionados con la atención de una persona por parte de los servicios de salud.
En cualquier asunto legal relacionado con la enfermedad del paciente, el expediente clínico es el único documento reconocido como oficial para obtener la información necesaria para la investigación, las cuales solo se pueden hacerse por orden de una autoridad competente o de la Comisión de Arbitraje Médico (CONAMED) en caso de quejas o denuncias.
Dado que es un documento muy importante, existen reglas y procedimientos oficiales bien definidos para la integración del expediente clínico.
En nuestro país tenemos una norma oficial mexicana del expediente clínico que establece todos los lineamientos científicos, técnicos y administrativos con los que se debe conformar esta información a fin de que sea válida y confiable. No solo es cuestión de leyes
Ademas de ser indispensable para los asuntos legales, el expediente clínico le da continuidad y deja registro de todo lo relacionado con la atención de una persona. Es muy importante que un médico reporte en el expediente del paciente toda la información sobre el estado en el que se éste se encuentra, así como los detalles del tratamiento
que se indica. El expediente
debe estar escrito en un len-guaje, que no se de pautas al
surgimiento de dudas o malos
entendidos
sobre lo que ahí
se dice. En el caso
de un enfermo que
es atendido por más
de un médico, sirve como
medio de comunicación.
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seguimiento del historia clinico
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